医学四大穿刺术：核心诊断技术与临床应用详解
在临床医学实践中，穿刺技术是获取体内病理样本、缓解症状、辅助治疗和评估病情的重要手段。其中，“四大穿刺术”——骨髓穿刺术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术，因其广泛应用于内科、外科、急诊科及重症医学等多个领域，被誉为临床基本功中的关键技能。这些操作不仅为疾病诊断提供直接依据，也在危急情况下发挥着挽救生命的重要作用。
一、骨髓穿刺术（Bone Marrow Aspiration and Biopsy）
概述：
骨髓穿刺术是通过穿刺针抽取少量骨髓液或骨髓组织，用于分析造血功能及细胞形态，是血液系统疾病诊断的“金标准”。
主要适应证：
- 各类贫血（如再生障碍性贫血、溶血性贫血）的病因鉴别；
- 白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等恶性血液病的诊断与疗效监测；
- 不明原因发热、脾大、全血细胞减少的排查；
- 寄生虫感染（如黑热病、疟疾）的病原学检查。
常用穿刺部位：
- 髂前上棘（最常用，安全且易于固定）；
- 髂后上棘（出血少，适合儿童及体位受限者）；
- 胸骨柄（仅限成人，因富含红骨髓，但风险较高，需谨慎操作）；
- 胫骨近端（婴幼儿适用）。
禁忌证与注意事项：
- 凝血功能障碍（如严重血小板减少、DIC）、出血倾向患者应慎用或禁用；
- 局部皮肤感染、肿瘤侵犯穿刺部位时禁止穿刺；
- 操作前须完善凝血功能、血常规检查，必要时输注血小板或新鲜冰冻血浆。
常见并发症：
局部疼痛、出血、感染，极少数可出现穿刺部位骨折或损伤邻近器官。
临床提示：骨髓穿刺不仅是诊断工具，还可用于干细胞采集、分子生物学检测（如融合基因、染色体核型分析），是现代精准血液病管理不可或缺的一环。
二、胸腔穿刺术（Thoracentesis）
概述：
胸腔穿刺术是经胸壁穿刺进入胸膜腔，抽取积液或气体，以明确病因、缓解呼吸困难或注入药物治疗。
主要适应证：
- 诊断性：对不明原因的胸腔积液进行生化、细胞学、微生物学分析（区分漏出液与渗出液）；
- 治疗性：大量积液压迫肺组织导致呼吸困难时，可通过穿刺放液迅速缓解症状；
- 特殊情况：气胸抽气减压、脓胸引流、胸膜腔内注射抗生素或硬化剂（预防复发）。
定位方法：
- 叩诊法：选择叩诊实音最明显的区域，通常位于肩胛线第7–9肋间；
- 影像引导：B超定位为首选，能准确判断积液量、位置及是否分隔，显著提高安全性与成功率。
禁忌证与注意事项：
- 广泛胸膜粘连、肺实变或包裹性积液难以定位者不宜穿刺；
- 严重出血倾向、抗凝治疗期间需评估风险；
- 穿刺时避免深呼吸或咳嗽，防止肺损伤导致气胸。
常见并发症：
气胸、血胸、复张性肺水肿、胸膜反应（迷走神经兴奋引起头晕、冷汗、低血压）等。
临床提示：超声引导下胸腔穿刺已成为标准操作模式，极大降低了并发症发生率，提升了诊疗效率。
三、腹腔穿刺术（Paracentesis）
概述：
腹腔穿刺术是通过穿刺针进入腹腔，抽取腹水进行检验或引流大量积液以缓解腹胀等症状。
主要适应证：
- 诊断性：分析腹水性质（SAAG、蛋白、细胞计数、细菌培养），鉴别肝硬化、结核性腹膜炎、恶性肿瘤转移等；
- 治疗性：大量腹水引起腹部胀痛、呼吸困难或影响肾功能时，可行穿刺放液；
- 特殊用途：腹腔内注射化疗药物（如卵巢癌腹腔灌注）、腹水浓缩回输准备等。
常用穿刺点：
- 左下腹髂前上棘与脐连线中外1/3交点（远离腹壁下动脉，较安全）；
- 脐与耻骨联合中点上方1–2cm（仅用于少量积液或特殊体位）；
- 侧卧位穿刺：适用于局限性积液。
禁忌证与注意事项：
- 严重凝血障碍、INR >1.5 或 PLT <50×10⁹/L 应纠正后再操作；
- 妊娠晚期、巨大卵巢囊肿、肠梗阻、广泛腹膜炎患者应避免穿刺；
- 大量放液（>5L）时应缓慢进行，并补充白蛋白以防循环负荷过重或休克。
常见并发症：
腹腔出血、感染、肠管或膀胱损伤、低血压、电解质紊乱等。
临床提示：床旁快速检测腹水白细胞计数（如>250/mm³提示自发性细菌性腹膜炎）可指导紧急抗生素使用，显著改善预后。
四、腰椎穿刺术（Lumbar Puncture）
概述：
腰椎穿刺术是通过穿刺蛛网膜下腔获取脑脊液（CSF），用于中枢神经系统疾病的诊断与治疗。
主要适应证：
- 中枢感染：如脑膜炎、脑炎的病原学诊断（细菌、病毒、结核、真菌）；
- 出血性疾病：疑似蛛网膜下腔出血而头颅CT阴性时；
- 脱髓鞘疾病：如多发性硬化症的寡克隆带检测；
- 颅内压测定与动态监测；
- 治疗性：鞘内注射化疗药（如白血病脑膜转移）、麻醉给药（脊麻）。
穿刺部位：
通常选择 L3–L4 或 L4–L5 椎间隙，即两侧髂后上棘连线与脊柱正中线交汇处，此区域脊髓已终止，不易损伤马尾神经。
禁忌证与注意事项：
- 绝对禁忌：颅内高压伴脑疝风险、后颅窝占位病变；
- 相对禁忌：局部皮肤感染、凝血功能异常、脊柱畸形或外伤史；
- 操作前必须评估意识状态、瞳孔变化及眼底视乳头水肿情况；
- 测压时患者需配合屈膝抱胸，保持去枕平卧6小时以防低颅压头痛。
常见并发症：
低颅压性头痛（最常见）、脑疝（罕见但致命）、局部出血、感染、神经根刺激等。
临床提示：脑脊液压力、外观、蛋白、糖、氯化物及细胞学分析构成神经系统疾病“第一道防线”，尤其在感染性脑膜炎早期识别中具有不可替代的价值。
